Аневризма брюшной аорты: причины, классификация, лечение.

Аневризма может возникать в любой части тела; однако наиболее распространенные места возникновения аневризм находятся в брюшной аорте и головном мозге. Точная причина ослабления стенок сосудов неизвестна. Однако было выявлено несколько факторов риска, которые могут способствовать ослаблению стенок кровеносных сосудов.

Факторы риска включают:

• Курение (безусловно, самый большой фактор риска развития  АБА),
• Гипертония (высокое кровяное давление),
• Атеросклероз (затвердение артерий),
• Любое заболевание, вызывающее хроническое воспаление артерий.

Причины аневризм брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты не вызывает заметных симптомов и, следовательно, может оставаться недиагностированной в течение длительного периода времени. Это особенно опасно, поскольку повышается вероятность разрыва больших аневризм. Разрыв аневризмы брюшной аорты, в свою очередь, может вызвать массивное внутреннее кровотечение, которое почти наверняка приведет к смерти, если его немедленно не остановить.

Наиболее распространенным симптомом разрыва аневризмы аорты является внезапная и сильная боль в животе или спине, которая не проходит.

Классификация и симптомы аневризмы брюшной аорты

Аневризмы брюшной аорты можно классифицировать на основе их формы (наиболее распространенной), статуса разрыва, размера и состояния расслоения. Классификационный статус используется для определения наличия аневризмы, ее серьезности и принятия решения о лечении.

Форма аневризмы

Классификация, основанная на форме, включает мешковидные аневризмы, которые асимметричны и появляются на одной стороне аорты, и веретенообразные аневризмы, которые выглядят как симметричные выпуклости по окружности аорты. Мешковидные аневризмы обычно вызываются травмой или тяжелой язвой аорты, но веретенообразные аневризмы являются наиболее распространенной формой аневризмы.

Состояние разрыва

Статус разрыва представляет собой другой возможный набор классификаций и определяется на основе симптомов пациента. Неразорвавшиеся аневризмы брюшной аорты являются более распространенной формой аневризмы аорты. Типичные симптомы неразорвавшейся  АБА включают:

• Боль в пояснице, животе или пояснице — вызвана давлением аневризмы на позвонки и спинной мозг,
• Пульсирующая масса (похожая на сердцебиение) в брюшной полости,
• Фиброз и спайки вокруг брюшной полости, которые могут сдавливать структуры брюшной полости, такие как кишечник.

Разрыв аневризмы брюшной аорты возможен у пациентов с серьезным падением артериального давления. Разрыв аневризмы брюшной аорты связан с:

• Острая, сильная боль в животе, нижней части спины или пояснице,
• Сильное снижение кровяного давления, которое может вызвать сильное потоотделение, шок, коллапс и потерю сознания.
• Смерть — смертельные исходы происходят в 85-95% всех случаев разрыва АОРТЫ, если пациента немедленно не перевести в больницу и кровотечение не остановить.

Размер и состояние расслоения

Два других способа классификации аневризм брюшной аорты — по их размеру и статусу расслоения. По размеру аневризма обычно определяется как наружный диаметр аорты более 3 сантиметров (нормальный диаметр аорты составляет около 2 сантиметров).

Состояние расслоения относится к тому, когда внутренний слой стенки аорты разрывается, что приводит к разделению слоев стенки. Это форма разрыва, известная как расслаивающаяся аневризма, которая ослабляет стенку аорты.

 

Эпидемиология (США и Великобритания)

Считается, что аневризмы брюшной аорты встречаются чаще, чем указано в отчетах, поскольку многие случаи остаются незамеченными и о них не сообщается. На глобальном уровне наблюдается снижение как заболеваемости, так и распространенности заболевания, но с потенциальным увеличением в некоторых частях Латинской Америки и странах Азиатско-Тихоокеанского региона.

Частота аневризм брюшной аорты сильно различается у мужчин и женщин, однако большинство случаев приходится на мужчин в возрасте около 70 лет. В возрасте старше 60 лет частота аневризмы брюшной аорты среди мужчин составляет 2-6%. Некоторые этнические группы, естественно, менее восприимчивы к аневризмам брюшной аорты, например, лица африканского, азиатского и испаноязычного происхождения.

У курильщиков частота аневризм брюшной аорты выше, чем у некурящих, при этом риск развития  АБА примерно в 8 раз выше по сравнению с некурящими. Курение является более вредным фактором риска у женщин, чем у мужчин, и риск постепенно снижается после прекращения курения.

 

Соединенные Штаты

В США частота аневризм брюшной аорты составляет 2-4% среди взрослого населения. Видно, что братья больных с аневризмами брюшной аорты имеют в 4-6 раз больший риск этого состояния с риском 20-30%.

АБА могут разорваться или привести к расслоению у меньшего числа людей. Расслоение аорты является причиной по крайней мере 15 000 смертей ежегодно в США, а разрыв аневризмы брюшной аорты встречается у 1-3% мужчин в возрасте 65 лет и старше, при уровне смертности 70-95%.

Великобритания

В Великобритании аневризмы брюшной аорты обычно поражают мужчин старше 65 лет, причем поражается примерно 1 из 25 мужчин. Тем не менее, частота разрывов редка, и только примерно у 1 из 10 000 человек в Англии в любой данный год наблюдается разрыв АБА. Наличие симптомов аневризмы отмечается примерно у 25 на 100 000 человек в возрасте 50 лет. Это число резко увеличивается до 78 на 100 000 у лиц старше 70 лет.

Было обнаружено, что частота новых зарегистрированных случаев  АБА в период с 1970 по 2000 год в Великобритании росла. Это может быть связано с появлением курильщиков и ростом дислипидемии (высокого уровня холестерина в крови) и ожирения. Эти факторы риска привели к увеличению случаев атеросклероза, которые, как известно, повышают вероятность возникновения аневризмы. Однако в последние годы эта тенденция, по-видимому, снижается с появлением эффективных препаратов, снижающих уровень холестерина, и снижением уровня курения.

В результате Национальная служба здравоохранения Великобритании запустила службу скрининга для выявления аневризм брюшной аорты у мужчин старше 65 лет. Диагноз может быть поставлен с помощью неинвазивных тестов, таких как визуализирующие исследования, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и МРТ. МР-ангиография позволяет выявить четко определенный размер и структуру аневризмы и помогает при планировании операции.

Прогноз

Прогноз аневризмы брюшной аорты зависит от размера и локализации аневризмы, в дополнение к различным другим факторам, связанным с пациентом. Риск разрыва, который во многих случаях приводит к летальному исходу, в основном определяется диаметром аневризмы.

Это диагностируется с использованием метода конечных элементов (FEM), распространенного инженерного метода, для определения распределения напряжений в стенках. Эти распределения напряжений коррелируют с общей геометрией аневризмы брюшной аорты, а не только с максимальным диаметром.

Принципы показывают, что напряжение стенки — не единственный фактор, определяющий разрыв, потому что аневризма разорвется, когда напряжение стенки превысит прочность стенки. Таким образом, для точной оценки риска разрыва необходимо рассчитать, как специфическое для пациента напряжение стенки, так и специфическую для пациента прочность стенки.

Обычно аневризма постепенно увеличивается с каждым годом примерно на 10% от первоначального диаметра артерии. При аневризмах диаметром более 5 см требуется хирургическое вмешательство. Без хирургического вмешательства годовая выживаемость составляет всего 20%.

Риск разрыва аневризмы брюшной аорты увеличивается с увеличением размера, при этом при аневризмах размером более 6 см риск разрыва составляет 25% в год.

После разрыва аневризмы брюшной аорты риск смерти составляет примерно 80%. Большинство пациентов умирают до поступления в больницу. У большинства пациентов исход плачевный, и хирургическое лечение успешно только в 50% случаев при разрыве аневризмы.

Иногда проводятся плановые операции для предотвращения разрыва. Степень успеха плановой операции по коррекции аневризмы зависит от пригодности пациента к операции, а также от типа и локализации аневризмы. Пациенты с другими заболеваниями, такими как болезни сердца и почек, имеют высокий риск неудачной операции и осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.

Некоторые из недавно предложенных методов оценки риска разрыва аневризмы брюшной аорты включают оценку:

• Напряжение стенки аневризмы брюшной аорты
• Скорость расширения аневризмы брюшной аорты
• Степень асимметрии
• Индекс потенциального разрыва (RPI)
• Индекс разрыва методом конечных элементов (FEARI)
• Биомеханические факторы в сочетании с компьютерным анализом
• Геометрические параметры аневризмы брюшной аорты

Ведение и лечение аневризмы брюшной аорты

Аневризму брюшной аорты можно лечить двумя способами – профилактическим лечением и неотложной помощью. В рамках профилактического лечения целью хирургического вмешательства и медикаментозной терапии является предотвращение разрыва аневризмы. При неотложном лечении основное внимание уделяется восстановлению аневризмы после ее разрыва.

Профилактическая хирургия

Профилактическая хирургия сопряжена со своими рисками и обычно рекомендуется только в том случае, если риск разрыва достаточно высок, чтобы оправдать риск хирургического вмешательства. Для проведения профилактической операции сначала проводится оценка риска, чтобы определить вероятность разрыва аневризмы.

Это зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья (способности выдержать хирургическое вмешательство), размера аневризмы, скорости роста аневризмы и анамнеза разрыва аневризмы у близкого родственника. При оценке риска также учитывается уровень в крови химического вещества, называемого матриксной металлопептидазой 9 (ММП-9), которое присутствует в избыточных количествах при значительном ослаблении стенки аорты.

Если размер аневризмы составляет 5-5,5 сантиметра (2-2,2 дюйма) и есть опасения, что она может разорваться, рекомендуется профилактическая операция. Операция обычно рекомендуется, если размер аневризмы превышает 5,5 см, независимо от наличия других факторов риска.

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения аневризмы брюшной аорты является трансплантация. При трансплантации пораженный участок аорты удаляется и заменяется куском синтетической трубки, известной как трансплантат. Это также называется стент-графтом и удерживает аорту открытой, как каркас.

Пересадка может быть выполнена с использованием двух различных подходов:

1. Открытая хирургия — при которой делается большой разрез над брюшной полостью и выполняется операция,
2. Эндоваскулярная хирургия — при которой тонкая трубка, называемая катетером, вводится в одну из артерий в ногах, и трансплантат направляется внутри катетера в аорту.

Трансплантат размещается на месте аневризмы для укрепления стенки аорты. В большинстве случаев рекомендуется эндоваскулярная хирургия из-за улучшения результатов по сравнению с открытой операцией для предотвращения смерти от разрыва аневризмы и других осложнений.

Успех эндоваскулярной хирургии зависит от морфологии аорты, а также связанных с ней артерий, но ее можно безопасно проводить даже у лиц старше 80 лет. Показатели качества жизни также лучше при эндоваскулярной хирургии по сравнению с открытой хирургией.

Неотложное лечение аневризмы брюшной аорты

Экстренное лечение разрыва аневризмы аорты основано на тех же принципах, что и профилактическая хирургия. Для восстановления разорванной аневризмы используются аналогичные трансплантаты. Однако при разрыве аневризмы жизненно важно время, и часто используются дополнительные лекарства для предотвращения кровопотери и повреждения органов. Например, нимодипин назначается для предотвращения спазма разорванных кровеносных сосудов, вызывающего дальнейшую кровопотерю. Также может быть проведено переливание крови.

Лечение аневризмы брюшной аорты с помощью медикаментозного лечения и изменения образа жизни

Пациентам с аневризмой брюшной аорты менее 5 сантиметров обычно рекомендуется наблюдение с повторными ультразвуковыми исследованиями. Ультразвуковое сканирование назначается каждые три-шесть месяцев для проверки любого роста аневризмы.

Для снижения риска развития аневризмы также могут использоваться лекарственные препараты. Например, людям с высоким уровнем холестерина в крови назначают препараты, снижающие уровень холестерина, такие как статины, а людям с высоким кровяным давлением могут назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Во всех случаях настоятельно рекомендуется изменить образ жизни (включая отказ от курения). Курение сопряжено с наибольшим риском развития аневризмы, поскольку у курильщиков, как правило, аневризмы растут быстрее, чем у некурящих, а более крупные аневризмы демонстрируют повышенный риск разрыва. Пациентам рекомендуется регулярно заниматься физическими упражнениями и придерживаться сбалансированной диеты, чтобы поддерживать здоровый вес тела.